【病历书写的基本要求是】在医疗工作中，病历是记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文件，也是医疗质量评估、法律纠纷处理和科研教学的基础资料。因此，规范、准确、完整的病历书写具有重要意义。以下是病历书写的基本要求总结。
一、病历书写的基本要求（总结）
1. 真实客观：病历内容必须基于患者的实际情况，不得虚构或夸大。
2. 及时准确：病历应在规定时间内完成，确保信息的时效性和准确性。
3. 完整清晰：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等。
4. 语言规范：使用医学术语，语句通顺，避免口语化表达。
5. 字迹工整：手写病历时字迹应清晰可辨，电子病历应格式统一。
6. 签署齐全：所有病历资料需由经治医生、上级医师及相关人员签字确认。
7. 保密性原则：保护患者隐私，未经授权不得泄露病历信息。
二、病历书写基本要求对照表
| 序号 | 要求项目 | 具体说明 |
| 1 | 真实客观 | 记录内容必须基于实际病情，不得伪造或编造信息。 |
| 2 | 及时准确 | 在患者入院后及时完成初诊记录，后续诊疗过程也应按时记录。 |
| 3 | 完整清晰 | 包括患者信息、主诉、现病史、既往史、体征、检查结果、诊断、治疗计划等。 |
| 4 | 语言规范 | 使用标准医学术语，避免模糊或歧义表述。 |
| 5 | 字迹工整 | 手写病历应字迹清晰，便于阅读；电子病历应格式统一、排版规范。 |
| 6 | 签署齐全 | 每份病历应有经治医生、上级医师及必要时的其他相关人员签字。 |
| 7 | 保密性原则 | 病历属于患者隐私，未经允许不得外传或用于非医疗用途。 |
三、结语
病历书写不仅是医疗工作的基础环节，更是保障患者权益、提高医疗质量的重要手段。每一位医务人员都应严格遵守病历书写的基本要求，确保病历的真实、准确与规范，为临床工作提供可靠依据。
